Pré-inscription au Mantalo Club

 

Pour vous pré-inscrire au Mantalo club merci de remplir tous les champs :

 

Rappel des tarifs (hors réduction(s) possible(s)). Pour davantage de détails, consulter cette page.

 

 
Formule
Tarif
Plongée

F1 Standard
299 €

F2 Souple
239 €
Apnée

F1 Standard
249 €

F2 Souple
189 €
Encadrants
F3 (Encadrant)
119 €
F4 (Encadrant en formation)
299 € (169 € pour encadrants actifs)
Autres

F5 Plongeur acces Piscine

150 €

F6 Non plongeur

100 €

 

Vous désirez vous inscrire en :
Plongée :
Apnée :
Choisir la formule :
Quel niveau voulez vous préparer? :
Vous etes encadrant choisir "etre encadrant"		 Quel niveau d'encadrement voulez vous préparer? :
Etat civil
Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Jour : Mois : Année :
Coordonnées
Rue :
Code Postal :
Ville :
Adresse Email :
Téléphone : (0102030405)
Téléphone Portable: (0601020304)
Niveau de plongée actuel :
Organisme FSGT FFESSM PADI SDI
Niveau
Niveau d'apnée actuel :
FSGT FFESSM AIDA
Nombre de plongées :
(en milieu naturel)
Niveau actuel de secourisme :
Terrestre Mer Autres niveaux
En cas d’urgence : Prévenir
Nom Téléphone (0102030405)
Allergie connue à l'aspirine ?
Avez vous une allergie connue à l'aspirine ? Non : Oui :
Droit à l'image
J’autorise (pour la saison) : Je n’autorise pas :
Le Mantalo Club à reproduire ou représenter la ou les photographies prises par le Mantalo Club me représentant dans le cadre de la pratique de la plongée subaquatique pour la présentation sur son site web. J’ai bien noté que même en cas d’autorisation, il me sera possible à tout moment de m’opposer à la présentation d’une photographie sur simple demande à l’un des membres de l’encadrement du Club.
AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL pour les adhérents mineurs :
Moi : Père : Mère : Tuteur Légal :
Déclare concernant :(nom et prenom du mineur) :
1- Autoriser mon enfant à adhérer au Mantalo Club et à pratiquer l’activité aquatique liée suivant les conditions mentionnées ci-dessus .
2- Autoriser l'évacuation de mon enfant vers les services compétents en cas d'accident lors de la pratique en Fosse et en piscine.
Par la présente, je déclare adhérer en tant que membre actif au Mantalo Club et à ce titre :
1- Je joins les documents obligatoires suivants :

- Le montant de l’adhésion.
- Une photo d’identité marquée au dos de votre nom et votre prénom.
- Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine et l'apnée de moins de 3 mois (il peut être fait par un médecin généraliste).
- Une photocopie de mes niveaux de plongée les plus élevés.

2 - Je déclare être informé des points suivants :

L’adresse Internet du site du Mantalo Club est www.mantaloclub.fr
Le site comporte un menu «Informations légales » présentant :
- Le règlement intérieur du Mantalo Club.
- Les statuts du Mantalo Club.
- Le document CNIL donnant les conditions d’utilisation et d’accès des informations me concernant par le Club.
- L’organigramme et l’encadrement du Mantalo Club.
- Les Assurances couvrant le Mantalo Club.
- Le Code du Sport et les textes afférents à la plongée.
3- Je déclare :

- M'être fait remettre le règlement intérieur le jour de mon inscription où en avoir pris connaissance ou l'avoir fait par consultation directe sur le site du club.
- Avoir pris connaissance des garanties d'assurance incluses dans la (les) licence(s) et être informé des garanties complémentaires proposées.
4- Je m’engage :

- A respecter le Règlement Intérieur du Mantalo Club ainsi que celui de l’organisme dans lequel se déroulera l’activité et à respecter les consignes de sécurité imposées par le Directeur de Plongée et par la législation qui règlemente la pratique de l'activité.

EN COCHANT CETTE CASE JE SUIS OK AVEC LES 4 POINTS CI-DESSUS

Pour confirmer écrire les 4 lettres (en majuscule) dans la zone ci-dessous :

"GUPL"