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Si vous étiez inscrit la saison dernière (ré-inscription) merci de suivre ce lien

Rappel des tarifs - hors réduction(s) possible(s). Pour plus de détails, consulter cette page.

Catégorie	Formule	Tarif
Plongée	F1 Standard	299 €
Plongée	F2 Souple	239 €
Apnée	F1 Standard	249 €
Apnée	F2 Souple	189 €
Encadrants	F3 (Encadrant)	119 €
Encadrants	F4 (Encadrant en formation)	299 € (169 € actifs)
Autres	F5 Piscine	150 €
Autres	F6 Non plongeur	100 €

Activité / Formule
Choisir l'activité :		Choisir la formule :

Quel niveau voulez-vous préparer ?		Niveau d'encadrement préparé ?

Etat civil
Nom :	Prénom :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Jour :

Mois :

Année :

Coordonnées
Rue :

Code Postal :

Ville :

Adresse Email :

Téléphone Portable : (0601020304)

Téléphone : (0102030405)

Niveau de plongée actuel
Organisme	FSGT	FFESSM	PADI	SDI
Niveau

Niveau d'apnée actuel
FSGT	FFESSM	AIDA

Nombre de plongées
(en milieu naturel)

Niveau actuel de secourisme
Terrestre	Mer	Autres niveaux

Personne(s) à prévenir en cas d’urgence
Nom	Téléphone (0102030405)

Allergie connue à l'aspirine ?
Avez vous une allergie connue à l'aspirine ?

Droit à l'image
J’autorise (pour la saison) le Mantalo Club à reproduire ou représenter la ou les photographies prises par le Mantalo Club me représentant dans le cadre de la pratique de la plongée subaquatique pour la présentation sur son site web. J’ai bien noté que même en cas d’autorisation, il me sera possible à tout moment de m’opposer à la présentation d’une photographie sur simple demande à l’un des membres de l’encadrement du Club.
Je n’autorise pas.

AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL pour les adhérents mineurs
Moi déclare concernant (nom et prénom du mineur)
1 - Autoriser mon enfant à adhérer au Mantalo Club et à pratiquer l’activité aquatique liée suivant les conditions mentionnées ci-dessus. 2 - Autoriser l'évacuation de mon enfant vers les services compétents en cas d'accident lors de la pratique en Fosse et en piscine.

Par la présente, je déclare adhérer en tant que membre actif au Mantalo Club et à ce titre
1 - Je joins les documents obligatoires suivants :
Le montant de l’adhésion. Une photo d’identité. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine et l'apnée de moins de 3 mois (il peut être délivré par un médecin généraliste). Une photocopie de mes niveaux de plongée les plus élevés.
2 - Je déclare être informé des points suivants :
L’adresse Internet du site du Mantalo Club est www.mantaloclub.fr Le site comporte un menu «Informations légales » présentant : Le règlement intérieur du Mantalo Club. Les statuts du Mantalo Club. Le document CNIL donnant les conditions d’utilisation et d’accès des informations me concernant par le Club. L’organigramme et l’encadrement du Mantalo Club. Les Assurances couvrant le Mantalo Club. Le Code du Sport et les textes afférents à la plongée.
3 - Je déclare :
M'être fait remettre le règlement intérieur le jour de mon inscription où en avoir pris connaissance ou l'avoir fait par consultation directe sur le site du club. Avoir pris connaissance des garanties d'assurance incluses dans la (les) licence(s) et être informé des garanties complémentaires proposées.
4 - Je m’engage :
A respecter le Règlement Intérieur du Mantalo Club ainsi que celui de l’organisme dans lequel se déroulera l’activité et à respecter les consignes de sécurité imposées par le Directeur de Plongée et par la législation qui règlemente la pratique de l'activité.
LU ET APPROUVÉ (EN COCHANT CETTE CASE JE SUIS OK AVEC LES 4 POINTS CI-DESSUS)

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